DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA

A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é a manifestação clínica da doença aterosclerótica nas pernas, ou seja, apresenta a mesma origem da doença que acomete coração e cérebro, que acarretam respectivamente infarto agudo do miocárdio (IAM) e o acidente vascular cerebral (AVC). A DAOP, o AVC e o IAM junto, configuram o que chamamos de doenças cardiovasculares. Sabendo disto, fica fácil entender o por quê uma pessoa com doença aterosclerótica (placas de gordura nas artérias) em um destes três territórios deve ser submetida a investigação das placas nos outros dois territórios.
A doença arterial obstrutiva periférica está muito relacionada à síndrome metabólica, por isso seus principais fatores de risco são:

– Hipertensão (pressão alta);
– Diabetes;
– Tabagismo;
– Sedentarismo;
– Hipercolesterolemia (colesterol alto);
– Obesidade.

Quanto mais fatores de risco combinados, mais grave e mais precoce a doença cardiovascular tende a ocorrer.

O acúmulo de gordura na parede das artérias ocorre de forma progressiva, sendo que a velocidade de depósito vai depender da quantidade de fatores de risco presentes e da história familiar do paciente.

O acúmulo de gordura na parede das artérias gera um obstáculo à passagem do sangue. Imagina que você está dirigindo um carro e se depara com um quebra-mola. Quanto maior o quebra mola, mais devagar você precisa passar por ele. É o mesmo que ocorre com o sangue, quanto maior a placa de gordura, menor será a velocidade do sangue naquele local, o que compromete a irrigação dos músculos e demais tecidos que se localizam depois da placa.

O músculo mal perfundido, ou seja, com uma quantidade insuficiente de sangue, começa a sofrer o que causa dor intensa ao fazer alguma atividade física. Esta dor ao caminhar é o que a gente chama de claudicação intermitente. Na claudicação, a distância que o paciente consegue percorrer até precisar parar para descansar e o tempo que leva para a musculatura se recuperar são constantes, sendo que este resultado é passível de ser reproduzido em laboratório com uso de esteira.
A história da doença é bem clara e o exame físico já nos permite afirmar e entender a gravidade da doença.

A principal observação feita pelo médico é quanto a presença ou ausência de pulso palpável nos territórios vasculares mais importantes, sendo eles: femoral, poplíteo, tibial anterior e tibial posterior. A ausência de pulso palpável deve ser avaliada com o doppler de ondas contínuas e o cálculo do Índice Tornozelo Braquial (ITB) que é a relação da quantidade de sangue que sai do coração (medida no braço) e a quantidade que chega nas pernas (de preferência no tornozelo).

Quanto mais próxima de 1 esta relação for, menos obstáculos o sangue tem que transpor para chegar nas extremidades. Quanto mais próxima de zero for esta relação, mais obstáculos o sangue enfrenta e consequentemente uma menor quantidade de sangue chega, portanto mais sintomático será o paciente.

Além da claudicação intermitente, os pacientes com DAOP podem apresentar ainda dor de repouso e lesão trófica que constituem a forma mais grave da doença, com risco de evoluir para amputação do membro.
Outros sinais associados a deficiência circulatória que encontramos com frequência são:

– Unhas quebradiças;
– Redução dos fâneros (pelos das pernas);
– Pele seca (xerostomia);
– Diminuição da temperatura do membro (frialdade de extremidades);
– Alteração da cor da pele (pode variar de tons de azul até o preto).

DIAGNÓSTICO
A história e o exame físico já norteiam o raciocínio clínico, no entanto, para documentar as placas podemos lançar mão dos exames complementares. Os mais utilizados são:

– Doppler de membros inferiores: é o exame específico para avaliar a anatomia (localizar as placas e avaliar sua extensão) e a hemodinâmica das artérias (calcular a velocidade que o sangue chega nas artérias mais distantes do coração). Com esse exame é possível saber quais artérias estão comprometidas e qual a gravidade do caso. Por ser um exame sem risco (não usa radiação e não é invasivo), pode ser repetido quantas vezes forem necessárias.

– Arteriografia: este exame é diagnóstico e terapêutico, através da injeção de contraste conseguimos corar o vaso e avaliar o local e o tamanho das placas, se há oclusão de algum vaso calibroso e se o organismo desenvolveu circulação colateral. É um exame mais invasivo, conhecido como cateterismo, por isso é feito em hospital e necessita de internação, mas se for detectado algum problemas nas artérias, em alguns casos, já é possível colocar stents e restaurar o fluxo sanguíneo.

TRATAMENTO
O tratamento é constituído por um tripé:

– Controle dos fatores de risco;
– Tratamento medicamentoso;
– Exercício físico.

O resultado do tratamento e a melhora apresentada só podem ser constatados se os três grupos forem otimizados.
Controle de fatores de risco é manter a pressão e as taxas glicêmicas dentro dos alvos propostos, abandonar o cigarro e controlar o colesterol e o peso corporal inclusive considerando a porcentagem de massa magra e gordura;O tratamento medicamentoso é feito com três medicações específicas para a melhora dos sintomas da DAOP, além dos medicamentos utilizados no controle dos fatores de risco:

– Cilostazol: É um inibidor da fosfodiesterase III que promove a inibição da agregação plaquetária e vasodilatação, impedindo que a placa de gordura aumente abruptamente ocluindo a artéria (trombose arterial) e ao mesmo tempo provocando aumento do diâmetro do vaso (vasodilatação) o que permite a passagem de maior quantidade de sangue, melhorando sintomas.

– Ácido acetilsalicílico (AAS): é um potente antiagregante plaquetário, impedindo que as plaquetas “grudem” na placa de gordura das artérias o que desencadeia a cascata da coagulação e a formação de um trombo arterial;

– Rivaroxabana: é um anticoagulante direto que inibe o fator X ativado na cascata de coagulação. Numa dose mais baixa das usualmente utilizadas para prevenção e tratamento da trombose venosa, quando usado na profilaxia da trombose arterial tem tido resultados eficazes na redução do risco de trombose e consequentemente redução do risco de amputação.

Além do tratamento medicamentoso, em casos mais avançados, podemos lançar mão do tratamento cirúrgico. Este pode ser a cirurgia convencional em que é feita uma ponte ligando a parte saudável da artéria ao leito distal, transpondo a obstrução causada pela placa de gordura. A ponte pode ser feita com materiais autólogos (retirado do próprio paciente) como a safena ou com materiais heterólogos (sintéticos). A cirurgia ainda pode ser feita em território anatômico, ou seja, quando substituímos a artéria comprometida seguindo seu trajeto habitual, ou podemos fazer um enxerto extra-anatômico, criando caminhos novos entre duas artérias que normalmente não estariam ligadas.

Como tratamento cirúrgico não invasivo temos a angioplastia que é a colocação de stent dentro da artéria feito através do cateterismo. O stent é uma armadura de aço que sustenta a artéria aberta permitindo a restauração do fluxo para as áreas mais distantes.

COMPLICAÇÕES
As principais complicações da doença arterial são:

– Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): O infarto é a manifestação da doença cardiovascular nas artérias coronarianas, que são as artérias que irrigam o coração. A obstrução do fluxo sanguíneo nestas artérias provoca a isquemia do músculo cardíaco que é traduzida clinicamente como o ataque cardíaco ou infarto agudo do miocárdio. Como já falamos anteriormente, as doenças arteriais são causadas pelos mesmo fatores de risco e tratadas da mesma forma, só a manifestação é que varia de acordo com o território mais comprometido;

– Acidente vascular Cerebral (AVC): O AVC é a manifestação cerebral da doença cardiovascular, sendo a isquemia cerebral a sua forma mais comum. O infarto cerebral pode se manifestar clinicamente de diversas formas, dependendo da artéria comprometida e do local do cérebro que foi afetado pela obstrução do fluxo sanguíneo. O paciente pode apresentar paralisia de um lado do corpo, desvio de rima (boca torta), dificuldade de falar, dificuldade de andar, cegueira, etc. O grande problema do AVC é o diagnóstico precoce e o tratamento efetivo para minimizar as sequelas.

– Lesão trófica: São úlceras causadas por pequenos traumas em locais na perna em que a circulação está muito comprometida. Devido à falta de sangue, a pele fica frágil, qualquer trauma pequeno é suficiente para formar uma lesão e a cicatrização está comprometida pela insuficiência de sangue nas extremidades. Além da dor que é extenuante, a persistência da úlcera pode acarretar infecções bacterianas secundárias com complicações severas como osteomielite (infecção grave nos ossos), sepse (infecção generalizada).

A doença arterial obstrutiva periférica é silenciosa, vai progredindo até o limite das reservas fisiológicas do organismo e a partir daí gera queda substancial da qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. Por este motivo, é imprescindível o checkup vascular e acompanhamento periódico.